„AFAZJA U DWULATKA? U TRZYLATKA?"
Źródło: mgr Anna Paluch, psycholog, logopeda, specjalista ds. afazji dziecięcej
Tytuł jest prowokacyjny, ale uzasadniony tym, co słyszymy od rodziców lub widzimy w dostarczanej przez dzieci dokumentacji. Diagnozowanie afazji u dwu- lub trzylatka, czyli w wieku, w którym zgodnie z normami rozwoju mowy, następuje intensywne budowanie słownika i odkrywanie gramatyki swego języka, jest merytorycznie niepoprawne i z praktycznego punktu widzenia - nierealne.
Warto przypomnieć, co rozumiemy pod pojęciem: niedokształcenie mowy o typie afazji i jakie są warunki diagnozowania tego zaburzenia językowego. Klasyczna już definicja Kordyl (1968) mówi o tym, iż niedokształcenie mowy o typie afazji (afazji rozwojowej) występuje wtedy, gdy we wczesnym dzieciństwie nastąpiło przerwanie lub zahamowanie rozwoju mowy, lub gdy mowa nie rozwija się mimo, iż dziecko słyszy dźwięki, dobrze rozwija się umysłowo, nie jest zaburzone emocjonalnie i wychowuje się w korzystnych warunkach środowiskowych.
Ze względu na brak wiedzy i jednoznacznych rozstrzygnięć dotyczących przyczyn tego zaburzenia, stawiając taką diagnozę, opieramy się głównie na objawach w obszarze mowy i języka. Dążymy do wykluczenia innych zaburzeń rozwojowych, w których brak mowy jest również obecny; definicja afazji rozwojowej zawiera w swej treści wykluczenie innych jednostek diagnostycznych. Bierzemy tu pod uwagę całościowe zaburzenia rozwoju, czyli spektrum autyzmu, niepełnosprawność intelektualną, niedosłuch, ale też - zaburzenia emocjonalne, ewentualnie zaniedbanie środowiskowe (brak rozmów z dzieckiem, preferowanie obrazu - komputer, bajki filmowe).
Wymienione obszary różnicowania, przed którymi stają diagności, wyraźnie nam pokazują, iż tego typu diagnoza różnicowa w przypadku małego dziecka, zwykle wymaga czasu i wnikliwości, oraz udziału różnych specjalistów. Logopedzie towarzyszy psycholog, neurolog, psychiatra, audiolog. Nie do pominięcia jest rola obserwacji nauczycieli przedszkolnych i oczywiście rodziców. Z doświadczenia i literatury przedmiotu (Krasowicz-Kupis) wiadomo, iż badanie małego dziecka jest trudne, bo nawet w przypadku występowania zaburzenia (blokady) rozwoju, zmiany rozwojowe następują.
Prawidłowy rozwój mowy w drugim roku życia jest intensywny i przynosi znaczące zmiany dla dziecka i jego otoczenia. Dziecko zaczyna coraz lepiej rozumieć słowa i zdania kierowane do niego, choć na pewno w naturalny sposób korzysta z kontekstu sytuacyjnego. Zaczyna wypowiadać pojedyncze słowa i łączyć je w zdania. Są one zwykle specyficzne, o indywidualnym charakterze, ale w środowisku rodzinnym rozumiane przez bliskich. Wiadomo, iż pierwsze słowa dziecka wypowiadane przez nie w sposób intencjonalny, skierowane do osób ważnych, bliskich są źródłem wielkiej radości. Tak więc nie tylko naukowa wiedza o rozwoju mowy i języka (Kurcz, 2005), ale również ta potoczna, dostępna rodzicom, uzasadnia oczekiwanie, iż dziecko w 3 r. ż. będzie już potrafiło „rozmawiać", szczególnie w warunkach domowych. Trzeci rok życia to okres, w którym następuje intensywny rozwój umiejętności budowania zdań coraz bardziej rozbudowanych, złożonych i stopniowo w trakcie kolejnych lat wieku przedszkolnego gramatycznie poprawnych (Schaffer, 2018).
Rozwój logopedii i psychologii rozwojowej, liczne akcje przybliżające rodzicom wiedzę o rozwoju dziecka, w tym rozwoju jego mowy, spowodowały pozytywny efekt. Rodzice bardziej uważnie przyglądają się parametrom rozwojowym dziecka, oczekują, iż pediatra pomoże im w takiej ocenie. Pogłębieniu świadomości i wiedzy lekarzy dziecięcych służyły prace i działania prowadzone m. in. przez prof. Magdalenę Smoczyńską oraz Instytut Badań Edukacyjnych, czego efektem jest dostępny na stronie tej instytucji materiał ułatwiający orientacyjną ocenę poziomu rozwoju mowy i języka małego dziecka (Smoczyńska, Krajewski, 2015) W tej sytuacji nie mówiące dziecko w trzecim, a tym bardziej czwartym roku życia wzbudza niepokój rodziców i uzasadnia decyzje o poszukiwaniu form wsparcia i stymulacji potrzebnych maluchowi.
Dlaczego więc wczesna diagnoza afazji jest nieprawidłowa? Tak, jak łatwo można się domyślić, u takiego malucha możemy mieć do czynienia z opóźnionym rozwojem mowy. Opóźniony rozwój mowy może być objawem innego zaburzenia, m.in. (ale nie tylko) niedokształcenia mowy o typie afazji. Może to być jednostka diagnostyczna. Tak ujmowało ten rozwojowy problem wielu autorów, m.in. Zbigniew Tarkowski, wprowadzając termin SORM, czyli samoistny opóźniony rozwój mowy (Z. Tarkowski, C. Jurkiewicz). Opóźnienie nie jest zaburzeniem, którym jest afazja rozwojowa. Ocena mowy i języka dziecka w sytuacji, gdy nasz badany jest nie mówiący, nie jest łatwa, bo nie ma zbyt wielu jednoznacznych przesłanek umożliwiających rozstrzygnięcie, które objawy wskazują na samoistne opóźnienie rozwoju mowy, a które na niedokształcenie mowy o typie afazji. W sytuacji, gdy produkcja (mowa czynna) jest nieobecna lub bardzo uboga, musimy odnieść się do innych istotnych wskaźników rozwoju mowy i języka. Mowa to nie tylko tzw. nadawanie (produkcja) czyli mowa czynna, ale też jej odbiór (percepcja), czyli rozumienie mowy otoczenia. Mowa to nie tylko produkcja dźwiękowa, ale też innego rodzaju komunikaty, jakimi są gesty i mimika, czyli tzw. mowa ciała. Te właśnie obszary rozwoju komunikacji dziecka mogą być wskaźnikami istotnymi w sytuacji różnicowania pomiędzy opóźnionym rozwojem mowy a niedokształceniem mowy o typie afazji (rozwojowym zaburzeniem językowym).
To, co jesteśmy w stanie zbadać, ocenić u nie mówiącego dziecka w 2, 3, 4 r. ż. to:
-poziom i zakres rozumienia mowy przez diagnozowane dziecko,
-umiejętność wykorzystywania mimiki i gestów w procesie komunikacji w sytuacji, gdy zasób mowy dźwiękowej jest u dziecka ubogi.
Czerpiemy też istotne informacje z wywiadu. Znaczące są dane dotyczące dotychczasowych wskaźników rozwoju mowy takich, jak np. głużenie, gaworzenie lub pierwsze słowa powtarzane po dorosłym lub wypowiadane samodzielnie. Uważa się, iż kolejną istotną informacją są dane dotyczące występowania opóźnień lub zaburzeń rozwoju mowy i języka w rodzinie dziecka. Przyjmuje się, iż ich występowanie w połączeniu z niskim poziomem rozumienia mowy i ubogim zasobem stosowanych gestów komunikacyjnych mogą stanowić o ryzyku, iż obserwowane u dziecka opóźnienie rozwoju mowy jest przejawem prawdopodobnego poważniejszego zaburzenia, które samoistnie nie ustąpi i będzie wymagało długotrwałego oddziaływania terapeutycznego.
Podsumowując całość przedstawionych tu rozważań, można stwierdzić, iż u dziecka poniżej 4 r. ż. można diagnozować ryzyko niedokształcenia mowy o typie afazji, w niektórych przypadkach poważne (gdy spełnione są 3 powyżej podkreślone warunki). Niedokształcenie mowy o typie afazji można w sposób merytorycznie poprawny diagnozować u dziecka w 5 r. ż. Mimo, iż rozumiemy potrzebę objęcia terapią logopedyczną i ogólnorozwojową dwu- lub trzylatka, nie możemy zaakceptować tego typu diagnoz u dzieci poniżej piątego, ewentualnie czwartego roku życia.
W sytuacji, kiedy rodzicowi zależy na systematycznej i bezpłatnej opiece logopedycznej i psychologicznej w formie tzw. wczesnego wspomagania rozwoju lub nierzadko nawet kształcenia specjalnego, które może być realizowane w przedszkolu, pojawiają się takie diagnozy, o których wspominam w tytule tego artykułu. Oczywiście możemy w sposób zgodny z naszą wiedzą o zaburzeniu, w niektórych przypadkach stwierdzać ryzyko afazji, ale to nie daje prawa do orzeczenia o kształceniu specjalnym, na którym często rodzicom zależy. Możliwe jest jednak objęcie dziecka wczesnym wspomaganiem rozwoju, bo to nie wymaga zdiagnozowania afazji rozwojowej. Praca z dzieckiem w wieku dwóch lub trzech lat jest jak najbardziej możliwa, wręcz zalecana. Ważne jest też udzielanie rodzicom wsparcia w formie porad i wskazówek oraz rzeczowej informacji. Terapia prowadzona jest w formie zabawy i ma charakter zajęć służących ogólnej stymulacji. Założenia dotyczące sposobów postępowania z dzieckiem, prowadzenia dialogu w trakcie terapii przypominają styl mowy dorosłych kierowanej do dzieci, którego cechy opisano na podstawie licznych badań psychologicznych (Schaffer, 2018). Tzw. mowa D-d (dorosłego-do-dziecka) charakteryzuje się m.in. wolniejszym tempem, dłuższymi przerwami, ograniczonym słownictwem i odniesieniem do tego, co tu i teraz oraz wyraźną wymową i innymi istotnymi parametrami. To już jednak wykracza poza temat niniejszego artykułu.
Dzieci z afazją rozwojową wymagają długotrwałej terapii i dostosowania warunków edukacyjnych, dlatego musimy dbać o ich interesy, nie nadużywając jednak tej diagnozy.
